ZEPHALGIE
chronische, kombinierte Zephalgie
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Teil 2 - Fortsetzung von der Seite www.zephalgie.de

1.4  Primäre Zephalgie, die weder dem M igräne- noch dem Clusterkop fschmerz  zuzuordnen ist

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kop fschmerzbilder wie ver tebragene oder zervikogene Zephalgie (= von der Halswir belsäule ausgehende Kop fschmerzen) oder auch sog. neu aufgetretene Dauerkop fschmerzen, Anstrengungskopfschmerzen, Okzipitalisneuralgie (= Nervenschmerz im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen.
Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Migräne - oder vasomotorische Kop fschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen) möglich.

Zervikogene Kop fschmerzen (vertebragene Kop fschmerzen):
Der Unterschied zu Kop fschmerzen vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ve rtebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerz ausstrahlung verläuft vom Nacken aufsteigend zur Stirn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Nacken-Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralgie:
Die primäre, idiopath ische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalisneuralgie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kop fschmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkopf bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Occipitalisneuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (z.B. Scandicain®1%) (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminusneuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kop f schmerz en und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu Dauerschmerzen.

Hemicrania continua (anhaltende Halbseitenkopfschmerzen):
Diese Zephalgie -Art soll stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkopfschmerzen auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welche Kop  fschmerzform es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um Zephalgie vom Stannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Diese Kop f schmerzen sind im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist den Clusterkopfschmerzen ähnlich.

Neck-tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Diese Kop f schmerzen treten attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und sind von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zunge nhälfte begleitet. 
Die Ursache des Nacken-Zungen-Syndrom s ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2. Halswirbel, ermöglicht Dreh bewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981). Zur Schmerztherapie eignet sich eine engmaschige Blockadeserie des Ganglion cervicale superius (= eine vegetative Schaltstelle, paarig im hinteren Rachen bereich).

Neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen (engl.: new daily persistent headache):
Unter dieser Zephalgieform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei dieser Zephalgie können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Kop fschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerz qualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerz intensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.

Therapie der Zephalg ien:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß eine Zephalg ie in allen möglichen Variationen auftritt, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Zephalg ie charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Therapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Therapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Schmerztherapie bei Zephalgie: 
Die Behandlung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopfschmerzes mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Behandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergotamin.

Akuttherapie bei Zephalgie: 
Für die Behandlung einer primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Zephalg ie haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Der akute Spannungskop fschmerz spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränetherapie. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (z.B. Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzmittel bei Kop fschmerzen vom Spannun gstyp noch Tramadol (z.B. Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzmittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (z.B. Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Therapie subakuter oder chron ische r Kop fschmerzen:
Zur Therapie subakuter (= eher mäßiger) oder chron ische r Kop fschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken bzw. zu einer Schmerzdistanzierung führen) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannun gskopfschmerzprop hylaxe (= Vor beugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Therapie für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (z.B. Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen (z.B. Sandomigran®, Mosegor®) ist bei Kop fschmerzen vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Mig räne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist bei Kop fschmerzen vom Spann un gstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Therapie der Occipitalneuragie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam sind aus dieser Gruppe Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) und bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin (z.B. Indometacin-hexal®).

Therapeutische Lokalanästhesie bei chron ische n Kop fschmerzen:
Die Therapie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) (Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Therapie primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chron ische n Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Bei chron ische n, halbseitigen Kop fschmerzen vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. Im chron ischen Stadium, aber auch bei episodische n (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kop fschmerzen vom Spannun gstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Therapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Therapie chron ischer Kop fschmerzen:
Wie bei der Migränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.

• Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wirbelsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
• Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kop fschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
• Wenn Kop fschmerzen mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergehen, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. 
• Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
• Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nack en- / HWS -Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schulter muskulatur. 
• Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kop fschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. 
• Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann bei einer Zephalgie hilfreich sein.
• Auch bei chron ischen Kop fschmerzen hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streß induzierten Kop fschmerzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.
   

B Sekundäre (symptomatische) Kop f schmerzen:

Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kop fschmerzen".

B1 Zephalgie als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise Kop fschmerzen überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftreten. 
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Ps ychogene" Kop fschmerzen. 
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psychogenes (= rein psychisch bedingtes) Kopfschmerzsyndrom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte die "psychogenen" Kop fschmerzen als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch primäre Zephalgie n, bei denen auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürften rein psychogen verursachte Kop fschmerzen relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit chron ischen Kop fschmerzen). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit therapieresistenten Zephalgie n häufen.

B2 Kop fschmerzen als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben Kop fschmerzen sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise Kop fschmerzen als zunächst einziges Symptom auftreten können. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

B2.1 Arteriitis temporalis (Arteriitis cranialis) (= En tzündung der Schläfenschlagader): Ursache ist die Riesenzellarteriitis (Riesenzellenarteriitis), die vorwiegend neben der A. temporal is (= Schlagader an der Schlä fe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Die anhaltend bohrende, in ihrer Intensität wechselnde Kop fschmerzen, hauptsächlich im Schläfenbereich, treten meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Muskelschmerz und Gelenkschmerz. Anhaltende Schläfenschmerzen sprechen relativ gut auf wiederholte Infiltrationen im Ausbreitungsgebiet des N. auriculotemporalis mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtlichen Betäubungsmittel) an.
Bei Befall der Kaumuskulatur tritt die typische Claudicatio mastica toria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht. 
Schon der Verdacht auf eine Ar teriitis temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

B2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit Zephalgie n einhergehen: Schilddrüsendysfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämie (= Blutarmut), Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

B2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980): 
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) können Kop fschmerzen auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotorische Zephalgie (= von den Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen). Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an St irn, Sch läfen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe treten Kop fschmerzen als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann. 
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometacin. Nicht selten klagen Frauen über Kop fschmerzen bei gleichzeitiger Kontrazeptiva-Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen. 
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu einer Zephalgie (Schmerzmittelkopfschmerzen, Analgetikakopfschmerzen) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzmittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel. 
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittel-Kop fschmerzen" auch eine Migräne, Kop fschmerzen vom Spannungstyp oder sogar Kombinationskopfschmerzen verbergen können. 
Der Entzug von Schmerzmittel verursacht häufig die typischen Entzugskopfschmerzen, die etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhalten. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß Schmerzmittelkopfschmerzen ungleich häufiger bei Patienten auftreten, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzmittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls Kop fschmerzen sind. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Patienten mit einer chron ischen Zephalgie hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittelkopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronischer Schmerzsyndrome einen Schmerzmittelabusus betreiben.
Ähnliches gilt auch für die Analget ikaen tzugskop fschmerzen. Diese sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit vorbestehenden, chronische n Kop fschmerzen. Ergotaminmißbrauch führt ebenfalls zu Dauerkopfschmerzen, die sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropfen, wodurch Kombinationskopfschmerzen entstehen. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Entzug von Ergotam in verursacht analog zum Schmerzmittel-Entzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneattacken gehäuft auf.

B2.4 Posttraumatische Zephalgie:  
Die sogenannten posttrau matischen (= nach einer Verletzung auftretenden) Kop fschmerzen können prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nackenbereich auftreten. Weder die Art der Verletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieser Kop fschmerzen. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungstrauma, Beschleunigungsverletzung, Peitschenschlagsyndrom) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu einer heftigen Zephalg ie führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerzfrei sein können. Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem die Schmerzen empfunden werden) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten. 
Die posttrauma tische Zephalg ie kann sowohl als Kop fschmerzen vom Spannungst yp als auch als Migränekopfschmerzen oder gemischt, im Bereich der St irn und/ oder am Hinterkop f betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Kopfschmerzes vom Spannungst yp angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Ner ven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit des posttraumatischen Kopfschmerzes ist die dysau tonome Zephalgie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild.

Therapie der sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Zephalgie:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Therapie wirksam wird, können Schmerzmittel verabreicht werden. 
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie beim primären Nicht- M igräne- oder Clusterkop fschmerz versucht werden. 
Die Therapie bei der Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden.

Wenn ein Analgetikamißbrauch (= Schmerzmittelmißbrauch) tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Therapie der daraus resultierenden Schmerzmittelkopfschmerzen in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzmittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Behandlung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzmittel zurückzugreifen. Als alternative Behandlung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum Ent zug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin (z.B. Stangyl®), initial i.v.. 
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992). 
Die Entzugsbehandlung bei Schmerzm ittelabusus erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Behandlung durchführbar ist (Schmerzklinik).

Der "psyc hogene" (= psychisch verursachte) Kop fschmerz sollte stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Behandlung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol ®), zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl (Dominal forte ®). Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper Substanzen (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei Schmerzen hilfreich) zur sog. Schmerzdistanzierung.

3. Kombinationskopfschmerzen (kombinierte Zephalgie):

In der Klinik sehen wir den Kombinationskopfschmerz immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Migräne) mit einem sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Analgetikakopfschmerz) Kop fschmerz dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzmittelkopfschmerzes kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer Entzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Eine kombinierte Zephalgie tritt fast immer als Dauerkopfschmerz auf.

Die Kombinationen

1. M igräne und Kop fschmerz vom Spannungst yp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "mig ränoide Zephalgie" (= migräneartige Zephalgie).

2. M igräne und Schmerzmittel- / Ergotamin- Kop fschmerz. Bei dieser kombinierte n Zephalgie  dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzmittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergota min) ein vasomotorischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Ent zug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergota min weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migräneanfälle n.

3. Spannungs- und Schmerzmittel-Kop fschmerz. Anamnestisch traten die ursprünglichen Kop fschmerzen vom Spannungst yp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwangen so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich ein Schmerzmittelkop fschmerz ausbildete. Aktuell geben die Patienten meist einen Dauerkop fschmerz mit wechselnder Intensität an.

4. Andere kombinierte Zephalgie n sind möglich, jedoch seltener, so z.B. vertebragener Kop fschmerz (= von der Halswir belsäule ausgehende Zephalg ie) und Schmerzmittelkop fschmerz.

Therapie des Kombinationskopfschmerzes:

1. Zur Behandlung der Kombination von M igräne und Kop fschmerz vom Spannungst yp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen Mi gräne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Schmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Behandlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzmittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzmittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmittel bzw. Ergota min) einhergehen, wie die Kombinationen M igräne und Schmerzm ittel- oder Ergotaminkop fschmerz, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugskopfschmerzes sollte die Behandlung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Ent zug besonders erfolgreich mit Trimipramin (z.B. Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Die sonst ca. 3-10 Tage anhaltenden Entzugskop fschmerzen sprechen in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an. 
Die Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Entzugskop fschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränebehandlung geeignet ist, tritt die ursprüngliche M igräne nach einem erfolgreichen Entzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei Mi gräne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Behandlung der Kombination Spannungs- und Schmerzmittelkop fschmerz erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die Ent zugsbehandlung mit Trimipramin (z.B. Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Behandlung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
Zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) des Spannungskopfschmerzes ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch gegen Schmerzen) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (z.B. Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Zephalg iekombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzmittelkop fschmerz, so erfolgt immer zunächst der Ent zug, danach wird das ursprüngliche Kop fschmerzsyndrom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskop fschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt. 
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß ein Schmerzm ittel- (oder Ergota min-) Kop fschmerz vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir einen Schmerzmittelentzug durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleibt eine Zephalg ie nach dieser Behandlung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur Entzugsbehandlung:
Blockade aller Ner ven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte. 
Bei einer hinterkopfbetonten Zephalgie, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie der Kop fschmerz nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.