Kopfschmerzprophylaxe (= Vorbeugung) bei Clust er:
Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (z.B. Isoptin®). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clust er- Kop fschmerzen ist unbekannt. 
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil zur Cluster- Kopfschmerzbehandlung mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann bei Cluster-Kopfschmerzen Lithium empfohlen werden (z.B. Hypnorex®, Quilonum®). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels bei Clust erkop fschmerzen wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Behandlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (Deseril ret.®) (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Prophylaxe von Clusterkopfschmerzen verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Prophylaxe regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergotamin-Kopfschmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur prophylaktischen Behandlung der Clusterattacke n hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Ner ven occipitales major und minor. Optimal ist diese Kopfschmerzbehandlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Behandlung konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Behandlung fallen in der Regel die Schmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Therapie bei Clust erkop fschmerzen:
Anders als z.B. bei der M igräne spielen bei diesen Kop fschmerzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben nur selten einen positiven Effekt.

Zu erwähnen wäre noch das clusterähnliche Sunct-Syndrom.

1.3  Primäre Kopfschmerzen, die weder den M igräne- noch den Clust erkop fschmerzen zuzuordnen sind

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kopfschmerz -Bilder wie Spannungskopfschmerzen, ve rtebragener oder zervikogener Kopfschmerz (= von der Halswir belsäule ausgehende Kop fschmerz), Anstrengungs-Kopfschmerzen, Okzipitalneuralgie (= Nervenschmerzen im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen. Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Migräne - oder vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende Kopfschmerzen) möglich.

Spannungskopfschmerzen (oft auch als Kopfschmerzen vom Spannungstyp bezeichnet):

Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Sti rn/Hinterhauptbereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nack en- und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beidseits vor.

Zur Differentialdiagnose von Kopfschmerzen (= zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleiben i.d.R. Kopfschmerzen vom Spannun gstyp weg, nicht aber vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatische Kopfschmerzen (= nach Verletzungen auftretende Kopfschmerzen), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

Zervikogene Kopfschmerzen (vertebragene Kopfschmerzen):
Der Unterschied zu Kopfschmerzen vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ve rtebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nack en aufsteigend zur St irn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralgie:
Die primäre, idiopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalisneuralgie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kop fschmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkop f bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (z.B. Scandicain®1%) (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminus-Neuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kop fschmerzen und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu einem Dauerschmerz.

Hemicrania continua (anhaltende Halbseitenkopfschmerzen):
Diese Kopfschmerzart soll stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkopfschmerz auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um Kopfschmerzen vom Spannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Diese Kop fschmerzen sind im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist den Cluster-Kopfschmerzen ähnlich.

Neck-tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Diese Kopfschmerzen treten attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und sind von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zungenhälfte begleitet. 
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2. Halswirbel, ermöglicht Drehbewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981).

Kopfschmerzbehandlung:
Die Schwierigkeit genereller Empfehlungen zur Behandlung liegt darin, daß Kop fschmerzen in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Kop fschmerz -Charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Kopfschmerzbehandlung angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Kopfschmerzbehandlung zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Behandlung dieser Kop fschmerzen: 
Die Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kop fschmerzen mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Kopfschmerzbehandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Schmerzm ittel möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Für die Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmi ttel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Der akute Spannungskopfschmerz spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränetherapie. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzm ittel bei Spannungskop fschmerzen noch Tramadol (Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzm ittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmi ttel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockade n (= Ner venbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Subakute oder chronische Kopfschmerzbehandlung:
Zur Behandlung subakuter (= eher mäßiger) oder chronischer Kop fschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannungskop fschmerz -Prophylaxe (= Vorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Kopfschmerzbehandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen Sandomigran®, Mosegor®) ist bei Kop fschmerzen vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei M igräne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist bei Spannungskop fschmerzen wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Therapie der Okzipitalneuralg ie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam ist aus dieser Gruppe Gabapentin (Neurontin®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania continua (= anhaltende Halbseitenkopfschmerzen) und bei paroxysmale Hemikranie ist Indometacin (z.B. Indometacin-hexal®).

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) zur Kopfschmerzbehandlung:
Die Kopfschmerzbehandlung mit langwirkenden Lokalanästhetika (= örtlichen Betäubungsmitteln) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leeser et Hefermann, Schmerzklinik Bad Mergentheim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Bei halbseitigen Kop fschmerzen vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) hilfreich. Im chronischen Stadium, aber auch bei episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Spannungskop fschmerzen, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Behandlung um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Kopfschmerzbehandlung:
Wie bei der M igräne- Kopfschmerzbehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem Af ter beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kop fschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn Kop fschmerzen mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergehen, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Massagen, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kälte-Behandlung im Nack en-/HWS-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kop fschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
Auch bei Kop fschmerzen hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streßinduzierten Kop fschmerzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

2. Sekundäre Kopfschmerzen (symptomatische Kopfschmerzen):

Dieser Begriff bezeichnet Kop fschmerzen, die als Symptom auf eine faßbare organische oder psychische Ursache zurückzuführen sind. Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kop fschmerzen ".

2.1. Kop fschmerzen als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise Kop fschmerzen überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftreten.
 
2.2. Kop fschmerzen als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben Kop fschmerzen sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise Kop fschmerzen als zunächst einziges Symptom auftreten können. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

2.2.1 Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader): Ursache ist die Riesenzellenarteriitis, die vorwiegend neben der A. temporal is (= Schlagader an der Schlä fe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Die anhaltend bohrende, in ihrer Intensität wechselnde Kopfschmerzen, hauptsächlich im Schläfenbereich, treten meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Muskelschmerzen und Gelenkschmerzen. 
Bei Befall der Kaumus kulatur tritt die typische Claudicatio masticatoria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht. 
Schon der Verdacht auf eine Arteriitis temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

2.2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit Kop fschmerzen einhergehen: Schilddrüsendysfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämien (= Blutarmut), Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980): 
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) kann Kop fschmerzen auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotorische Kopfschmerzen (= von den Blutgefäßen ausgehende Kopfschmerzen). Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an Stirn, Schläfe n und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe treten Kop fschmerzen als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann. 
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometazin. Nicht selten klagen Frauen über Kop fschmerzen bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen. 
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu Kop fschmerzen (Schmerzmittel-Kopfschmerz, auch als Analgetikakopfschmerz bezeichnet) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzm ittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel. 
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittelkopfschmerz" auch eine Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder sogar Kombinationskopfschmerzen verbergen können. 
Der Entzug von Schmerzmittel verursacht häufig die typischen Entzugskopfschmerzen, die etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhalten. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß Schmerzmittelkop fschmerzen ungleich häufiger bei Patienten auftreten, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls Kop fschmerzen sind. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Kopfschmerzpatienten hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittel-Kopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronischer Schmerzsyndrome einen Schmerzmittelabusus betreiben.

Ähnliches gilt auch für Analgetika- Entzugskopfschmerzen. Diese sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit vorbestehenden, chronische n Kopfschmerzen. Ergotaminabusus (= Ergotaminmissbrauch) führt ebenfalls zu Dauerkopfschmerzen, die sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropft, wodurch Kombinationskopfschmerzen entstehen. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Entzug von Ergotam in verursacht analog zum Schmerzmittelentzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneattacken gehäuft auf.

2.2.4 posttraumatische Kopfschmerzen:  
Der sogenannte post traumatische (= nach einer Verletzung auftretende) Kop fschmerz kann prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nackenbereich auftreten. Weder die Art der Verletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieser Kop fschmerzen. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungstrauma) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu heftigsten Kop fschmerzen führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerzfrei sein können. 

Behandlung der sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Kop fschmerzen:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Behandlung wirksam wird, können Schmerzm ittel verabreicht werden. 
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie bei primären Nicht- M igräne- oder Bing-Horton-Kopfschmerzen versucht werden. 
Die Behandlung bei der Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden. 
Wenn ein Schmerzmittelmissbrauch tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Behandlung der daraus resultierenden Schmerzmittel-Kopfschmerzen in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Kopfschmerzbehandlung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzm ittel zurückzugreifen. Als alternative Kopfschmerzbehandlung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel s (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum Entzug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin (Stangyl®), initial i.v.. 
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992). 
Die Entzugsbehandlung bei Schmerzm ittelabusus erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Behandlung durchführbar ist (Schmerzklinik).

Der "psychogene" (= psychisch verursachte) Kopfschmerz sollte stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Behandlung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychologische / psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol ®), zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl (Dominal forte ® ). Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper Substanzen (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei Schmerzen hilfreich) zur Schmerzdistanzierung.

In der Klinik sehen wir Kombinationskopfschmerzen immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Migräne) mit einem sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Analgetikakopfschmerz) Kop fschmerz dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzm ittel- Kopfschmerzes kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer Entzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Kombinationskop fschmerzen treten fast immer als Dauerkopfschmerzen auf.

1. Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartige Kop fschmerzen ).

2. M igräne und Schmerzmittel-/ Ergotamin-Kopfschmerzen. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergo tamin) ein vasomotor ischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Entzug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergo tamin weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migräneanfälle n.

3. Spannungs- und Schmerzmittel-Kopfschmerzen. Anamnestisch (= in der Vorgeschichte) traten die ursprünglichen Kop fschmerzen vom Spannun gstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwangen so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich  Schmerzmittelkop fschmerzen ausbildeten. Aktuell geben die Patienten meist einen Dauerkop fschmerz mit wechselnder Intensität an.

4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. vertebragene Kopfschmerzen (= von der Halswir belsäule ausgehender Kop fschmerz en)  und Schmerzm ittelkop fschmerzen.

1. Zur Behandlung der Kombination von M igräne und Kop fschmerzen vom Spannun gstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen M igräne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch zur Kopfschmerzbehandlung hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Kopfschmerzbehandlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzm ittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmi ttel bzw. Ergo tamin) einhergehen, wie die Kombinationen M igräne und Schmerzm ittel- oder Ergota min- Kop fschmerzen, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugskopfschmerzes sollte die Behandlung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Entzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Die sonst ca. 3-10 Tage anhaltenden Entzugkop fschmerzen sprechen in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an. 
Die Kopfschmerzbehandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Entzugskop fschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränebehandlung geeignet ist, tritt die ursprüngliche M igräne nach einem erfolgreichen En tzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei M igräne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Behandlung der Kombination Spannun gs- und Schmerzm ittel- Kop fschmerzen erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die En tzugs-Behandlung mit Trimipramin (Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Kopfschmerzbehandlung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
Zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) der Spannungs kop fschmerzen ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch gegen Schmerzen) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente Schmerzm ittel- Kop fschmerzen, so erfolgt immer zunächst der En tzug, danach wird das ursprüngliche Kop fschmerzsyndrom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskop fschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt. 
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß Schmerzm ittel- (oder Ergota min-) Kop fschmerzen vorliegen, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene Entzugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleiben Kop fschmerzen nach dieser Behandlung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur En tzugsbehandlung:
Blockade aller Ner ven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Kop fschmerzen, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie die Kop fschmerzen nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurden, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.

Grundsätzlich sind auch bei den verschiedenen Kom binations kopfschmerzen nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden und Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale), insbesondere aber auch psychologische Interventionen (z.B. Erlernen von Entspannungstechniken, Schmerzbewältigungstraining).

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